甲方(监护人)：姓名：____________ ，年龄：______，性别：______，身份证号码：_______________，外出务工地：_______________，联系电话：_______________，与被监护人____________的关系：____________。
乙方(受委托监护人)：姓名：____________，年龄：_________，性别：_________，身份证号码：_____________________，家庭住址：__________________，联系电话：__________________，与被监护人_______________的关系：_______________。
丙方(监督人)：村(居)民委会(盖章)。
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》和《重庆市未成年人保护条例》、《重庆市家庭教育促进条例》等有关规定，在甲方外出务工期间，为使农村留守儿童____________能够得到有效监护，确保其生活、学习、身心健康、人身安全，在丙方的指导、监督下，经甲、乙双方充分协商，特签订如下协议：
一、甲方的责任义务
1、外出务工应自觉向所在村(居)委员会备案，并在《农村留守儿童监护人责任清单》和《农村留守儿童监护人负面清单》上签字确认。
2、必须按要求于每月或每年给被监护人寄回不低于生活费____________元(大写_________元，寄回生活费的具体时间、金额，由甲乙双方协商确定)。
3、承担被监护人因病、因伤或其它意外事故等原因产生的医药费或其他费用。
4、每年回家探望被监护人至少一次以上。
5、每周通过书信、电话或视频等方式，与被监护人联络，了解其学习生活状况和思想动态。
6、协助乙方做好被监护人的教育工作，经常与乙方联系，了解被监护人的情况。
7、每月至少一次与被监护人所在幼儿园、学校联系，了解被监护人在园在校情况。
8、告之乙方确切的联系电话、通讯地址等联系方式，24小时保持电话通信畅通，联系方式发生变更，应及时告之乙方。如遇紧急情况，甲方应当立即赶回被监护人所在地处理。
二、乙方的责任义务
1、接受甲方委托照顾被监护人的衣食住行，合理收取并使用好委托监护期间抚养费用，让被监护人享有良好的生活、学习环境。
2、被监护人达到适学年龄，乙方应当送被监护人入学，确保不出现辍学、流浪乞讨现象。
3、被监护人因病、因伤或其他意外事故等原因产生的医药费或其他费用，乙方应先行垫付后，及时告之甲方，由甲方负责承担。
4、经常对被监护人进行安全自护教育，提高被监护人的安全意识，防止安全事故的发生。
5、经常与甲方联系，及时反馈被监护人情况。
6、被监护人遇到乙方无法解决的重大困难时，乙方应通知甲方立即返回处理。若甲方无法联系或迟迟不归的，或拒不支付乙方先行垫付的费用，乙方应向丙方反映，寻求帮助。
三、丙方的责任义务
1、向甲乙双方送达《农村留守儿童监护人责任清单》和《农村留守儿童监护人负面清单》，使其认真履行监护责任和抚养义务。
2、劝导甲方外出务工时携带子女一同外出或一方外出另外一方留家照料子女，或返乡就近创业就业，切实承担起监护照料子女的责任和义务。
3、对乙方的监护能力进行评估，并指导、监督甲乙双方签订委托协议，明确其权利和义务。
4、督促乙方切实履行监护责任。定期对被监护人走访，全面了解和掌握被监护人的心理、生理健康等情况，发现问题，及时协调解决。
5、被监护人遇到乙方无法解决的重大问题、危急情况时，丙方应协助乙方联系甲方或向乡镇(街道)人民政府及公安机关报告。
6、因甲(乙)方责任未落实，致使被监护人处于无人监护或造成重大安全责任事故和不良社会影响的，丙方应及时督促甲乙双方履行其职责，并同时向乡镇(街道)人民政府、公安机关报告，由乡镇(街道)人民政府、公安机关依法处理。
四、其他事项
1、如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行的，经甲、乙、丙三方协商同意，方可解除本协议。
2、此协议书一式五份，甲方、乙方、丙方、学校、社会事务办(民政办)各执一份。
甲方(签字并加盖手印)：___________________________
乙方(签字并加盖手印)：___________________________
丙方：_____________________村(居民委员会)
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