申请人：________________(营业执照注册名称)
地址：________________(营业执照注册地址或有效地址)
联系电话：________________
法定代表人：________________职务：________________
委托代理人：________________(身份证姓名)
被申请人：________________(作出征税决定海关名称)
事实：________________
(应包括申请人进口报关情况、价格磋商情况、缴纳税款情况、有关货物情况、价格争议情况等简明事实。)
复议请求：________________
一、(对征税决定的复议请求，应注明请求撤销具体征税决定的海关编号等情况。)
二、(对估价、商品归类、原产地确定等争议的复议请求，即申请人认为海关应如何归类、如何确认原产地及申请人已交税款、应交税款、应退税款等情况。)
理由：________________
(支持复议请求的各项理由，如申报价格是实际成交价格等。)
附件：________________
原征税决定(税款缴款书)、报关单(申报单、海关审结单)、有关报关单证(合同、发票、装箱单、提单等)、有关付款单证、申请人营业执照、委托授权书、委托代理人身份证件等。
申请人：________________
(申请人签章)
___________年_______月_____日
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