甲方：___________医院
乙方：___________(患者或其家属)
第一条补偿项目及计算方法；
甲方同意向乙方补偿下述款项：____________
医疗费：____________
交通费：____________
住院伙食补助费：____________
残疾赔偿金：____________
死亡赔偿金：____________
后续治疗费：____________
残疾辅助器具费：____________
精神损害赔偿金：____________
其他：
第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项；
第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：___________乙方：____________
______年______月______日 ______年______月______日
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