甲方
乙方
丙方 性别 身份证号码 备注 系妻子 系父亲 系母亲 系儿子 系车驾驶员 系车所有人
一. 事故发生时间：__年______月______日；地点：
二. 事故概况：__年______月______日中午，驾驶与在发生交通事故，送医院经抢救无效死亡。
三. 协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计万元(小写：元)整，其中包括已预付人民币万元和剩余款项万元。
2. 甲方同意接受上述赔偿款项，认同分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3. 甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。
4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金万元，剩余款项万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7. 本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
年月日中午，驾驶车与在发生交通事故，送医院经抢救无效死亡。
事故发生后，及时向110及120报案，其本人和所在单位对事故的赔偿积极主动，多次进行慰问，积极配合处理后事。其单位领导带队参加追悼会并提供XX等相应帮助。
年月日，我们自愿协商，达成了“交通事故赔偿协议书”，现在已经开始履行。通过了解，得知其家庭有老人和小孩需要赡养和扶养，是其家庭的主要经济来源。事故发生后，对其行为产生的严重后果表示了忏悔。
作为死者家属，我们对的行为能够谅解，特请求有关司法机关从轻处理。
谅解人签署：____________
姓名
性别
身份证号码
与关系
签名/时间
授权委托书
兹授权委托 身份证号：________ 代表我们全权处理XXX交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。
受委托人无转委托权。 委托人：____________
与XXX关系
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