________保险股份有限公司北京分公司：____________
我（司）在贵司承保的险。于________年____月____日发生事故。现我（司）在提出索赔。
我司同意以（币种）元（大写：____________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：户名：帐号：____________
索赔人：____________
索赔日期：____________
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