本人，性别，________中学年级班学生，因原因，经家长同意，特申请到校晚自习。在校晚自习期间，本人保证如下：
1、本人在校晚自习的时间从________年____月____日起开始。
2、本人保证在校晚自习期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退。
3、本人保证严格遵守学校制度，并加强自身安全防范。如果在校晚自习期间，出现抽烟、喝酒、赌博、打架等不良现象（由本人主动引起），将取消到校晚自习的申请。
4、本人家长保证遵守学校的要求：承诺每天晚自习必须接送孩子往返学校，并保证路上的安全。如有意外发生（包括因此产生的纠纷、人身安全、影响学习等）均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任。
此致
敬礼
申请人：____________
家长（监护人）
________年____月____日
家庭住址：____________
家长电话：_________
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