工亡申请书

申请人：毛xx，女，汉族，________年____月____日出生，住xx县xx镇xx村xx自然村，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申请人：xx市xx建筑安装有限公司，住所地xx市xx区xx镇xx村，联系电话：_________

法定代表人：张xx

仲裁请求：____________

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元。

事实和理由：____________

申请人毛xx系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月x____日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致xx市xx区劳动仲裁委员会

申请人：____________

________年____月____日