户籍证明

户 籍 证 明

第( )号

兹：____________

姓名：性别：____________

民族：__________ 现户别：____________

出生日期：_________曾用名：____________

籍贯：婚姻状况：____________

身份证号：____________

住址：____________

为我 派 出 所 管 辖 居 民

特此证明

派出所：____________

贴

相

片

(加盖公章)

日期：__年______月______日

户籍民警签名：_______ 电话：___________

说明：此户籍证明应由其户籍所在地公安部门出具。