甲方:___________村(社区)民委员会
乙方(监护人)：__________(身份证号码：__________)
丙方:__________ 乡(镇)人民政府
为了加大对精神病人的监护和救助力度，保障精神病人的合法权益，维护社会稳定，促进社会和谐，根据《______精神病人救治管理暂行办法》规定和实际需要，根据有关法律和政策规定，经甲乙丙三方协商一致，特签订本协议书，以资共同遵守。
(一)被监护人
姓名:__________ ;性别:__________；文化:__________：婚姻状况:__________；精神残疾等级:__________；与监护人关系:__________;《身份证》或者《残疾人证》号码:__________；家庭住址:_________。
(二)甲方的责任
1、负责对辖区内精神病人实施日常管理。
2、依法确定精神病人的监护人，指导督促和帮助监护人履行监护责任。
3、依托村(社区)居民小组和单位，随时了解掌握精神病人特别是暴力精神病人的基本情祝和动态情祝。
4、及时向当地人民政府及民政、公安等部门报告暴力精神病人的发病情况和潜在危害，配合监护人和公安部门及时采取措施防止或减轻危害发生，配合有关部门]落实精神病人的收治工作。
(三)乙方的监护责任
一)日常监护
1、精神病人在发病期间，监护人有权利限制他的人身自由，如果暴力型精神病人的行为危及到他人的生命、财产安全时，应当立即报告甲、丙方，与公安机关联系并采取适当措施制止，以防止和减轻危害的发生。
2、随时掌握被监护人情况，及时向村(居)、乡镇及民政、公安部门反映严重发病和潜在危害情况，争取按《______精神病人救治管理暂行办法》规定送专科医院治疗。
3、对被监护人进行积极治疗，督促和帮助病人按时遵医嘱用药，保证用药不出差错和促进有效的治疗，关心病人的思想和生活状况，进行一些辅 助性的心理、精神治疗。
4、切实保障精神病人的衣食住行，并进行有效看管，防止其危害社会。并依法保护其合法权益不受侵害。
5、管理和保护被监护人的财产，除为被监护人的利益外，不得处理被监护人的财产：代理被监护人进行民事活动，对被监护人进行管理和教育，在被监护入合法权益受到侵害或者与其他人发生争执时代理其进行诉讼。
6、限制民事行为能力的精神病人在发病期间的行为，造成他人损害时，本人并不承担法律责任，由监护人承担民事责任。
7、每年及时完成精神病人参加新农合或城镇居民基本医疗保险的入保手续。
二)收治期间的监护
1、按政府和医疗机构要求陪护精神病人，履行监护人责任。
2、办理被监护人入院和出院手续，负责将治疗结束的精神病人接回家庭妥善安置。
3、负责经办救治被监护人的有关费用报销手续，及时向有关方面结清款项。
4、承担应该由监护人承担的部分或全部医疗费，预交医疗费用。
(四)丙方的责任
1、负责本辖区内精神病人管理的组织领导，为辖区内精神病人管理责任单位。
2、综合有关情况，会同公安等部门]确定是否按《______精神病人救治管理暂行办法》规定进行特别救治。
3、督促指导甲方与乙方签订责任书。
4、依据有关政策，整合资源为精神病人家庭提供服务和帮助，切实解决他们的困难和问题。
5、对于无法定监护人而由组织指定的监护人，给予具体监护人每月元 监护补贴。
(五)违约责任
甲、乙、丙三方应密切配合，按各自的职责，共同做好精神病人的监护和救治管理工作。特别是甲、丙方应密切协作，督促指导乙方主动积极承担法律和本协议明确的监护责任，认真负责地履行监护职责。
一)若乙方违约，不认真履行监护职责甚至造成不良影响和严重后果，甲、丙方应视具体情况作出如下处理: 1、责令乙方到甲方述责，对其进行必要的批评教育；
2、扣发或停发指定精神病人监护人的监护补贴；
3、因监护不到位造成后果的，依法承担民事责任；
4、若虐待、遗弃被监护人造成严重后果的，依法追究法律责任。
二)若甲、丙方违约，按《______精神病人救治管理暂行办法》有关规定处理。
(六)其他：
本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，报批救助时报县民政局-份，签字生效。
甲方(法人代表签字、盖章)_________；联系人：_________；联系方式:_________;________年________月________日
乙方(签字、盖指印)_________；联系人：_________；联系方式:_________;________年________月________日
丙方(法人代表签字、盖章)_________；联系人：_________；联系方式:_________;________年________月________日
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