申请人：王xx，男，汉族，出生年______月：________年____月____日，住址：河南省xxx县司寨乡尹柳洼村2894组2号，联系电话：_________135xxxx4630.请求事项：申请人民法院调取被告河南统领钢构有限公司为申请人王成林在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在xx省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。
证据存放地址：_______郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：____132xxxxx078（新华保险公司工作人员）
事实和理由：____________
申请人诉xx及河南xx钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人xx在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。
此致郑州市管城区人民法院
申请人：____________
________年____月____日
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