甲方(托养机构)：_______________
法定代表人：_______________
业务负责人：_______________
联系电话：_______________
联系地址：_______________
乙方(入托方)：_______________
性别：_______________年龄：_______________
残疾类别及等级：_______________
残疾证号码：_______________
身份证号码：_______________
丙方(乙方担保方)：_______________
与乙方关系：_______________
通讯地址：_______________
为保障甲、乙、丙三方的合法权益，明确各自的权利义务，
甲、乙、丙三方本着友好、平等、自愿的原则，经过协商达成如下协议：____________
时间自________年________月________日起________年________月_______日止。
一、 甲方的权利和义务
甲方必须具有独立法人资格，有固定的办公服务场所，配备相应的管理和服务人员，甲方应有完善的管理规章，收费项目公开并上墙。
(一)甲方权利：
1.甲方有权向乙方收取服务费用；
2.甲方有权向乙方了解有关服务情况；
(二)甲方义务：
1.根据乙方申请的托养服务反方式的身体状况、自理能力及相关规定，提供适合其托养的场所，变更护理等级及提供膳食、基本照料等相应服务。
2.提供与资质等级对应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。
3.按照接受托养服务人员的身体状况提供相应的服务。
4.接受托养服务人员突发疾病，须尽快通知其家属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。
5.满足接受托养服务人员精神文化生活需要的义务。经常组织进行必要的情感交流和社会交往，开展活动，对接受托养服务人员进行保健知识教育，帮助树立健康向上的价值观。帮助入住人员进行心理调适和处理好入住人员之间的关系。
6.在乙方接受托养服务期间，如发现以下情况之一的，甲方有权终止协议并通知乙方：____________
(1)患有传染性疾病的；
(2)患有严重精神病且病情不稳定的；
(3)隐瞒病史的(主要指上述两种)；
(4)严重妨碍其他入托人员正常生活的；
(5)不按时缴纳费用且超过一个月的；
(6)无视甲方规章制度的；
(7)因其他原因不宜继续托养的。
二、乙方的权利和义务
(一)乙方权利
1.乙方有权合理选定、要求调换甲方服务员。
2.乙方有权拒绝甲方服务员在服务场所内从事于服务无关的活动。
3.乙方有权向甲方追究因甲方服务员过错而给乙方造成的损失。
(二)乙方义务
1.接受托养服务前要向中心提供丙方入住人员的体检报告，确保无传染病，正确填写申请表，以及提供残疾证、身份证复印件和联系电话。
2.丙方在本中心接受服务期间，未经许可擅自出走，在外发生任何情况(丢失、车祸、突发性疾病过世等)，甲方不承担任何法律和经济责任。
甲方：_________________
___________年___________月_________日
乙方：_________________
丙方：_________________
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