甲方：___________
男方：_________，年龄_________，单位______________，住址：__________________________________
女方：_________，年龄_________，单位______________，住址：__________________________________
乙方：____________________________
法人代表：________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
根据《民法典》《中国公民收养子女登记办法》及国家有关计划生育的政策、规定，甲乙双方就甲方送养子女并遵守计划生育规定等问题达成以下协议：
1.甲方送养子女后，自觉遵守有关计划生育的规定，不再生育子女。
2.甲方如违背计划生育的规定，愿意接受处罚。
3.计生部门有权法监督甲方的生育行为。
4.其它：此协议一式三份，甲、乙、登记机关各一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：_________乙方(盖章)：_____________
法人代表(签字)：_________
_________年____月____日_________年______月______日
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