甲方：_________________区中心医院（乙方：_________________甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________女籍贯：_________________住址：_________________市区镇身份证号：_________________住院号：_________________疾病诊断：_________________治疗结果：_________________二、双方共同认定的医疗事故等级：_________________三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：_________________元；2、误工费：_________________元；3、住院伙食补助费：_________________元；4、陪护费：_________________元；5、残疾生活补助费：_________________元；6、残疾用具费：_________________元；7、丧葬费：_________________元；8、被抚养人生活费：_________________元；9、交通费：_________________元；10、住宿费：_________________元；11、精神损害抚慰金：_________________元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_________________元（不超过2人）合计：_________________元五、偿款给付时间：_________________六、违约责任七、其他1、出院处理：_________________2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_________________乙方：_________________代理人：_________________代理人：_________________日期：_________________日期：_________________见证人：_________________日期：_________________
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