甲方：________________
乙方：________________
我家孩子________于________年________月________日在________地被同学________碰到摔断牙齿，后入________医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币 ________________元整(￥___________________元)。
二、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。
三、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款；
四、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔
五、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。
六、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：________________(盖章) 乙方：________________
日期：________________日期：________________
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