甲方：____________(被告人或其亲属)
乙方：_______________(被害人或其亲属)
因_______________(被告人)故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿签订本协议。
1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币________万元(￥________)，于本协议签订后一次性付清。
2、乙方在收到甲方上述赔偿金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附带民事起诉，并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。
3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时，自愿向_______________人民法院递交甲方认可的书面申请，表明对被告人_______________的伤害行为表示谅解，并不再追究被告人_______________的刑事责任。
4、本协议一式三份，双方各执一份，送_______________人民法院一份，自双方签字之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日
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