医院病人肖像权的使用协议

甲方(模特或被摄者)：______________地址：______________________________

乙方(摄影师或使用方)：____________地址：______________________________

甲乙双方就带有甲方肖像的图片或照片的使用达成协议如下：

一、甲方许可乙方将带有甲方肖像的图片或照片用于(请仔细阅读以下内容，并在许可使用的内容前划“√”，在不许可使用的内容前划 “______”)。□ 个人创作(不做任何展览﹑发表以及商业行为)□ 公开展览□ 发表﹑出版□ 参加影赛﹑影展□ 商标﹑广告□ 进行改动或加工，用于任何商业目的

二、乙方向甲方提供_______________

三、本协议有效期为_______________

四、其他需要明确的内容______________________________

甲方(签字)：____________地址：____________________

乙方(签字)：____________地址：____________________

日期：____________________