企业工伤死亡赔偿协议书

时间:2023-07-30 23:13:08 作者:青豆合同网 字数:2187字

企业工伤死亡赔偿协议书

甲方:______________有限公司(用工企业名称)法定代表人:_________________委托代理人:_________________乙方:______________,系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。

居民身份证号码:_________________甲方单位职工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。

于_____________年__________月__________日生,供养亲属情况:父亲:_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________母亲:_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________妻子:_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________子女:_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________子女:_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;四、其他费用。

在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述

一、二、三、四项合计人民币_______________元;四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

甲方:_________________(盖印)委托代理人:_________________乙方:_________________

_____________年__________月__________日