医院赔偿协议书最新的格式

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

1、患者基本情况：姓名：__年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：

2、方共同认定的医疗事故等级：____________

3、医疗事故原因：____________

4、赔偿数额______________

5、偿款给付时间：______________

6、违约责任：______________

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日