定点药房申请书

人力资源和社会保障局：____________

药房于__年______月成立。药店营业面积平方米。现有在职员工人，驻店药师人，审方员人，占在职员工的__%.主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：____________

（1）严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

（3）药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

（4）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

（5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：____________

_________年____月____日