协议人：________________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在非工作时段不慎摔伤骨折。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗，并支付了全部医疗费用。已痊愈出院。
为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写_______________)；
2、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
3、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
5、本协议一式三份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
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