甲方:_______________乙方:_______________
身份证号:_______________身份证号:_______________
乙方于____ 年 _____ 月 _____ 日在甲方施工现场工作时,因本人不慎自己摔倒造成腿部骨折,现在伤情基本稳定。乙方要求出院,本着平等自愿原则,经双方协商达成如下协议,以资各方共同遵守:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日为止,乙方花销的所有医疗费用、家属食宿费用等一切费用,已经由甲方支付。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日为止,乙方产生的一切费用,已经由甲方支付,作为补偿费用的一部分,补偿后不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任,并承诺不得以任何形式或借口干扰甲方。
3、经双方确定,自乙方受伤之日起截止本协议签订之日为止,乙方花销的所有医疗费用、家属食宿费用等一切费用,已经由甲方支付。甲方再额外向乙方支付受伤补偿费计人民币________元(大写:_______________)。
3、甲乙双方经确认,在本协议签订后工作日内,甲方一次性向乙方支付全部受伤赔偿及补偿款,共计人民币________元(大写:_______________)。
4、甲乙双方签署本协议后,终止一切法律关系,今后乙方的治疗等其他一切行为均与甲方再无任何关系。
5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任,并承诺不得以任何形式或借口干扰甲方。
6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方(签字):_______________乙方(签字):_______________
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