根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法典》的有关规定，为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下：
一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权(于何时何地拍摄的何种作品，几种或几幅)授予乙方有限使用。(使用肖像的形式、数量)。
二、使用形式仅限于(杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、制作服务户外或图书报刊广告等等);发行范围仅限于国内(或本省、市、县、或国际、某国等使用肖像的媒体及其发行范围)。
三、肖像使用期限自______年____月____日起至______年____月____日止(即从正式出现于上述媒体上始，以最后一期或一张上述媒体止)
四、甲乙双方商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、物流搬家、票务时间之内使用甲方肖像，乙方于拍摄完之日一次性付给甲方现金人民币(大写：)元(含税)。
五、肖像授权的变更：肖像在使用期间，肖像使用方需要将像用于其他媒体(本合同约定的以外)上时，须事先取得肖像授权方的同意；肖像在使用期间，肖像授权方需作另外授权于他方时，必须事先征得肖像使用方的同意(指本合同第一项拍摄的肖像作品)。
六、乙方承诺将依照我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法典》法律，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方如有违反本合同之规定，将承担违约责任(可在合同中约定违约责任)。
七、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议，由合同仲裁机构仲裁，或向人民法院提起诉讼(也可合同约定解决办法)。
八、本协议未尽事宜，经双方协议后作为本协议的补充协议。
九、本协议自双方签字之日起生效。本协议—式二份，当事人双方各执一份。
十、本协议于______年____月____日在(某地方)签订。
肖像授权人(签名或盖章)
肖像使用人(签名或盖章)
______年____月____日
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