甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶，在行至_____处与______驾驶的车牌为“______”货车相撞，致______受伤。______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
1、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用________元(大写：________元整)由乙方支付；
2、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币________元。(大写：________元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
4、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
5、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
6、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
8、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份，交通管理部门存留一份。
9、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方：_______________ 乙方：_____________
________年________月________日 ________年________月________日
在场人签字：
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