大病救助申请书范例

XX街道(社区)：____________

我叫XXX，男(女)________年____月出生。原系XXX公司职工，________年____月退休后移交到XX街道XX社区。________年____月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

申请人：XXX