甲方：__________________医院
乙方：__________________
鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______ 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
______________市_____________年度职工平均工资：_________________元。
______________市_____________年度城镇居民平均生活费： ______________元。
______________市城镇居民最低生活保障金： ______________元。
第二条 赔偿项目及计算方法：_____________________
第三条 甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：____________________医院 乙方：_____________________
代表：_____________________ 代表：_____________________
日期： _____________________日期：_____________________
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