工伤民事纠纷调解书

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日，乙方在为甲方送货途中发生交通事故，肇事者已经逃逸，为了乙方能够得到更好的医疗，甲乙双方经过平等友好协商，就此次工伤事故达成如下协议：

1、甲方在__年______月______日前向乙方支付所有工伤待遇元(大写：_______________)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利；

2、本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止；

3、乙方承诺，对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况；

甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示；

4、本协议一式贰份，双方各执壹份，经甲方与乙方(或乙方监护人)签字之日生效。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日