甲方：_________________(医疗机构)
乙方：________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________籍贯：_________________住址：_________________
身份证号：_________________住院号：_________________
疾病诊断：_________________
治疗结果：_________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_________________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_________________元；
2、误工费：_________________元；
3、住院伙食补助费：_________________元；
4、陪护费：_________________元；
5、残疾生活补助费：_________________元；
6、残疾用具费：_________________元；
7、丧葬费：_________________元；
8、被抚养人生活费：_________________元；
9、交通费：_________________元；
10、住宿费：_________________元；
11、精神损害抚慰金：_________________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_________________元(不超过2人)
合计：_________________元
五、赔偿款给付时间：_________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_________________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：_________________
日期：_________________日期：_________________
见证人：_________________
日期：_________________
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