遗赠人(甲方)：____________
住所：____________
联系电话：_________
受赠人(乙方)：____________
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的 ，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：____ 。
二、乙方应于每月 日前给付甲方生活____元(大写：___________元)，医疗补助____元(大写：___________元)，其他费用：___________元(大写：___________元)。
三、乙方应在甲方去世后 内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回财产；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续 个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后 日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。除非此等履行已不可能或者不必要。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)动乱、罢工，政府行为或法律政策变动等。
七、一方未按本协议的规定，适当地、全面地履行其义务，应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害，应由违约一方赔偿。
八、法律适用和争议解决
1.和解
合同当事人可以就争议自行和解，自行和解达成协议的经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
2.调解
合同当事人可以就争议请求相关行政主管部门、行业协会或者其他第三方进行调解，调解达成协议的，经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。
3.仲裁或诉讼
因合同及合同有关事项产生的争议，若上述争议解决方法均无法达成共识，则合同当事人约定以下第__种方式解决争议：(只能选择一种)
(1)向 仲裁委员会申请仲裁；
(2)向 人民法院起诉。
4.争议解决条款效力
合同有关争议解决的条款独立存在，合同的变更、解除、终止、无效或者被撤销均不影响其效力。
5.法律适用
本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
九、其他条款
1.本协议分别自各方签章之日起对其生效。
2.本协议未尽事宜由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
3.本协议壹____份，签字方各____份，具有同等效力。
甲方(签章)：乙方(签章)：____________
签订时间：签订时间：____________
签订地点：签订地点：____________
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