人民法院：_________________
本人(单位)就()字第号案中可能发(还)给本人(单位)的诉讼费、执行款、保证金等款项，提供如下账号，申请将款项通过银行转账划入账户中。
户名：_________________
(必须与申请人一致)
卡号：_________________
本市卡：_________________外省市卡：_________________
开户行：_________________
(该银行卡现由本人(单位)妥善保管)
联系地址：_________________邮编：_________________
联系电话(手机)：_________________
户名、卡号、开户行属实，如有虚假或错误，责任由本人(单位)承担。
申请人(签章)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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