_______人民法院：____________
你院受理的_______与我一案，依照法律规定，特委托(性别：__年龄：工作单位：职业：住址：)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：____________
委托人：____________
受委托人：____________
________年____月____日：____________
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