法院个人授权委托书

_______人民法院：____________

你院受理的_______与我一案，依照法律规定，特委托(性别：__年龄：工作单位：职业：住址：)为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：____________

委托人：____________

受委托人：____________

________年____月____日：____________