___________派出所：____________
本人_____________，是__________公司员工，(男、女)， 出生于__________年_______月_______日， _______族。
现因办理 ______ 事宜，需要证明本人自出生日起没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查，并出具无犯罪记录证明。
申请人(签名)：__________
________年_____月_____日
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