医疗纠纷申请书怎么写

医疗纠纷行政调解申请书

申请人姓名性别民族出生年______月______日

联系方式单位或住址

被申请人单位名称

法定代表人职务联系方式

委托代理人职务联系方式单位地址

纠纷简要情况

当事人申请事项：____________

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。