医疗事故申请书样本

时间:2023-03-03 12:41:42 作者:青豆合同网 字数:1194字

医疗事故申请书样本

申请人:xxx住址:xxxxxx

身份证号码:________联系电话:___

被申请人:xxxxxxx医院

申请事项:

一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由:____________

申请人之妻xx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过:经过26天住院治疗,于________年____月____日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。为此,特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人:____________

________年____月____日