甲方:________________
乙方:________________
现甲、乙双方就(简述案情)致伤一事,经甲乙双方友好协商,在平等自愿基础上,达上如下协议:
1、 乙方对甲方的行为表示谅解,不再追究甲方任何刑事、民事责任,并同意向司法部门出具谅解书。
2、 在司法部门向乙方核实双方是否达成谅解事宜时,乙方应当予以配合。
3、 双方就(其它事项或费用)等事亦再无纠纷。
4、 双方共同遵守以上协议约定,不得反悔。
5、 本协议一式三份,双方各执一份,法院留存一份。
6、 本协议自双方签字之日起生效。
甲方: ________________
乙方:________________
________年________月________日
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