甲方：________________
性别：________
出生年______月：________________
身份证码：________________
家庭住址：________________________
电话：________________
乙方：________________
公司住所地：________________________
法人代表：________________
鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。
为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》,达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。
甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币；余款人民币于________年________月________日前付清。
乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
甲方：___________
业主大会：____________
执行机构：____________
业主委员会负责人：____________
乙方：___________
法定代表人：____________
住所地：____________
资质等级：____________
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