甲方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________，电话：________________
乙方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________，电话：________________
______年______月______日晚上 点，甲方因________________，致使乙方________________受伤，后乙方在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币________________元(大写:________________元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后，乙方______不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________________ 乙方：________________
见证人：________________
________年________月________日
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