甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：__年龄：_____ 性别：__________ 籍贯：__________ 住 址：____________
身份证号：________ 住院号：____________
疾病诊断：____________
治疗结果：
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：______元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：______元；
6、残疾用具费：________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：______元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：_________元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：____________元(不超过2人)
合计：_____________元
五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
甲方：___________ 乙方：___________
代理人：_________ 代理人：____________
日期：__日期：______
见证人：____________
日期：___________
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