城中居委会：____________
申请人，男，19年生，家中三口人：申请人、申请人爱人、儿子。本人原在县棉麻公司工作，19年单位破产倒闭，致使申请人下岗至今。因本人身体状况不好，经常生病，无法重新就业参加工作，无经济来源。家中只有爱人每月1200元工资，维持生计，生活窘迫。近年来夫妻二人年龄偏大，经常患病、吃药，再加上小孩读书，导致家中经济十分困难，现仅靠爱人的一点工资无法维持正常生活，故特申请人民政府、领导能给予照顾，为本人办理低保，本人十分感谢。
申请人：____________
______年______月______日
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