名 称
经营方式:____________(三选一)批发□、 零售□、 批发兼零售□
经营项目:预包装食品□、 散装食品(含现场制售)□(或选)散装食品(不含现场制售)□; 乳制品:____________(三选一)不含婴幼儿配方乳粉□、含婴幼儿配方乳粉□、仅销售婴幼儿配方乳粉□
本单位(本人)承诺,所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章):____ 指定代表或委托代理人签字:____________
年______月______日 ______年______月______日
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