乡(镇)村民委员会:____________
兹有本村队村民全家现有在册人口人。现有旧房申报面积,㎡,其中卧室㎡,堂前㎡,厨房㎡。
申请理由。申请使用(水田㎡、旱地㎡、园地㎡,晒场㎡、水塘㎡)㎡,使用(荒地㎡、宅基㎡、荒山㎡)㎡、原址拆建㎡,上述合计使用面积㎡、用于建造(住宅㎡、铺房㎡、生产用房㎡)㎡。建房用地的地名,四至:东南西北
原有房屋宅基地处理情况(附处理依据)。
申请用地范围内的土地原属村队所有。户使用。现经协商已调整给我户使用(附调地协议书)。
村委会意见:。
驻村干部意见:。
申请人:____________
______年______月______日
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