经办人：__________法定代表人（负责人）：纳税人（签章）
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
情况
经办人：__年______月______日负责人：__年______月______日
意见
清算情况
______年______月______日
证件情况
正本
副本
经办人：__年______月______日
税务机关（签章）
部门负责人：__年______月______日 ______年______月______日
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